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关于开展2017年妇幼卫生项目工作督导的通知

发布日期:2017-07-21

各县 () 区卫生计生局、银川市妇幼保健院:

    为进一步加强我市妇幼卫生工作,掌握2017年妇幼卫生项目工作进展情况,市卫生计生委定于724日~28日对全市2017年妇幼卫生项目完成情况进行第二轮督导检查,现将有关事宜通知如下:

一、督导时间和对象

2017724-28日。各县(市)区卫生计生局、妇幼保健机构及基层医疗机构(具体名单见附件)。

二、督导内容与方法

)听取汇报

 听取各县(市)区妇幼卫生项目工作推进情况的汇报,主要包括:重大公共卫生项目七免一救助项目三项监测及出生证、危重孕产妇管理等妇幼卫生工作的完成情况(具体督导标准见附件)重点汇报6月份第一轮督导工作中存在问题的整改措施、办法及成效。

(二)督导内容

实地阅辖区内妇幼保健机构、基层医疗机构档案资料,重点对6月份第一轮督导中存在问题的整改情况进行复核。

(三)督导反馈

督导组检查结束后集中反馈督导检查中发现的问题

    三、督导组人员

    汤齐生   市卫生计生委工会主席

    姚立岩   市妇幼保健院副院长  

李瑞琴   市卫生计生委公共卫生处处长

    王惠君   市妇幼保健院保健部副主任

         健康教育所副所长

    四、工作要求

(一)请各县(市)区卫生计生局要高度重视此项工作,安排相关人员对辖区内妇幼卫生项目工作各项任务完成情况进行梳理,做好相关准备工作。

(二)请各县(市)区卫生计生局准备工作资料及妇幼卫生项目督导中存在问题的整改情况(包括:项目总任务量及完成率、项目完成时间及存在问题和工作措施),汇报时间控制在5分钟内。

 

 1.2017妇幼卫生项目工作督导日程安排

         2.项目工作督导考核标准 

    

 

 

 银川市卫生和计划生育委员会

                         2017718

 

 

 

 

 

     

附件1

2017妇幼卫生项目工作督导日程安排

序号

督导时间

县区

名称

抽检单位

备  注

1

724上午

贺兰县

贺兰县妇幼保健计划生育服务中心;贺兰县人民医院、贺兰县妇幼保健所;贺兰县乡镇卫生院、社区服务站(中心)及农村卫生室抽查、其覆盖面积达50%以上。

 

2

724下午

永宁县

永宁县妇幼保健计划生育服务中心;永宁县人民医院;永宁县妇幼保健所;永宁县乡镇卫生院、社区服务站(中心)及农村卫生室抽查、其覆盖面积达50%以上。

 

3

725

灵武市

灵武市妇幼保健计划生育服务中心;灵武市人民医院、灵武市妇幼保健计生中心、灵武市中医院;灵武市乡镇卫生院、社区服务站(中心)及农村卫生室抽查、其覆盖面积达50%以上。

 

4

726日上午

西夏区

金凤区妇幼保健计划生育服务中心;宁夏自治区人民医院(总院),急救中心、银川市第二人民医院、金凤区国龙医院;金凤区乡镇卫生院、社区服务站(中心)及农村卫生室抽查、其覆盖面积达50%以上。

 

5

726日下午

金凤区

西夏区妇幼保健计划生育服务中心;宁夏自治区人民医院(西夏分院)、宁夏自治区第三人民医院、宁夏自治区中医研究院;西夏区乡镇卫生院、社区服务站(中心)及农村卫生室抽查、其覆盖面积达50%以上。

 

6

727日上午

7月28日上午

兴庆区

兴庆区妇幼保健计划生育服务中心;宁夏医科大学附属总院、银川市第一人民医院、银川市第三人民医院,银川市妇幼保健院、丽人妇产医院;兴庆区乡镇卫生院、社区服务站(中心)及农村卫生室抽查、其覆盖面积达50%以上。

 

 

附件2

2017年度妇幼卫生项目绩效考核指标体系

(组织管理考核)

项目名称:                                      

考核单位:                                                                   考核日期:                               

一级指标

二级指标

任务目标及要求

检查资料及方法

考核标准

问题

备注

组织管理

 

组织领导

1.制定或转发本地区2017年项目实施方案/服务规范

2.成立项目领导小组和技术指导小组

3.多部门联合发文促进项目工作开展

县(市、区)卫生计生行政部门提供的有关文件资料

1.有正式文件

2.有项目领导小组;有技术指导小组

3.有多部门联合发文促进项目工作

 

 

制度建设

1.工作制度

2.培训制度

3.督导考核制度

4.信息管理制度

5.信息安全制度

县(市、区)卫生计生行政或业务部门提供的有关文件资料

1.有工作制度

2.有培训制度

3.有督导考核制度

4.有信息管理制度

5.有信息安全制度

 

 

业务培训

县(市、区)卫生计生行政部门组织对项目实施机构或基层服务机构相关人员进行培训。

县(市、区)卫生计生行政部门提供的有关文件或资料

1.有培训通知

2.有培训课件或培训资料

3.有签到册

4.有培训考试卷

5.有培训小结或简报等(附照片)

 

 

督导考核

县(市、区)卫生计生行政部门组织对项目实施机构或基层服务机构进行项目指导考核、质量控制。

县(市、区)卫生计生行政部门提供的有关文件或资料

1.有督导考核通知

2.有督导考核方案或细则

3.有督导考核记录(有原始记录得分)

4.有督导考核总结或报告

 

 

项目宣传

采用多种方式,宣传项目,提高居民对项目的知晓率。

项目实施机构或基层服务机构开展项目宣传的有关文件、资料和活动记录。

1.有在项目实施机构或基层服务机构内显著位置公示项目免费政策、服务内容的实物或记录

2.开展项目宣传活动(有活动记录:如活动方案、日程安排、简报、照片等)

 

 

组织管理

 

任务完成情况

按照自治区下达的任务量,按照要求100%完成。分项目分别考核。

自治区妇幼保健院提供的任务完成情况及报表

任务量完成率按照要求100%完成

 

 

项目目标

完成情况

完成自治区规定的项目目标,分项目分别考核。其中:

1.婚前医学检查项目,婚前医学检查率在2016年的基础上有所上升;

2.增补叶酸预防神经管缺陷项目,叶酸服用率达到98%,叶酸服用依从率达到80%;

3.农村孕产妇住院分娩补助项目,补助率在2016年的基础上有所上升;

4.预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目,孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝孕期检测率达80%以上,艾滋病感染孕产妇抗艾滋病毒用药率达90%以上,梅毒感染孕产妇梅毒治疗率达80%以上;

5.农村妇女宫颈癌检查项目,要求有检出的宫颈癌(至少1例)及癌前病变(至少3例);

6.农村妇女乳腺癌检查项目,要求有检出的宫颈癌(至少1例)及癌前病变(至少1例);

7.新生儿疾病筛查项目,新生儿遗传代谢疾病筛查率达95%,听力筛查率达90%;

8.贫困地区儿童营养改善项目,营养包发放率达到80%以上,营养包有效服用率达到70%以上。

 

自治区妇幼保健院提供的项目相关报表

按照项目分别考核

项目各项考核指标均达到相应要求

 

 

 

 

考核组成员:                                                                             

 

 

2017年度妇幼卫生项目绩效考核指标体系

(免费婚前医学检查项目)

 

考核单位                                                                          考核日期:                              

一级指标

二级指标

任务目标及要求

检查资料及方法

考核标准

问题

备注

免费婚前医学检查项目

1. 免费婚前医学检查符合率

核查享受免费婚检人群是否符合要求(至少有一方为银川市户籍)

1. 每县(市、区)现场抽取一个月免费婚检资料,核查了解户口情况的留底资料(如身份证或户口本复印件、登记留底资料等)进行核查。

2.每个婚检机构抽取10份不失访资料进行真实性核实。

 

抽查的免费婚前医学检查符合率=100%;

核查档案真实性

 

 

2.婚前医学检查内容符合率

核查免费婚检项目及内容是否按要求完全开展,有无漏检项目。

1.现场抽取婚检机构的婚前医学检查表进行核查。

2.每县(市、区)随机抽查30份婚前医学检查表进行核查。

3.每县(市、区)抽查10份不失访的接受婚检的青年男女,核对真实性。

 

抽查的婚前医学检查内容符合=100%

核查档案真实性

 

 

3. 婚前医学检查证明出具符合率

核查婚检证明是否按照婚检的情况规范出具,有无未进行婚检就出具证明的现象。

1.现场抽取婚前医学检查表、婚前医学检查证明进行核查。

2. 每县(市、区)随机抽查30份婚检证明,与婚检表核对进行核查,其中检查结果与证明出具内容要求一致,不一致的为不规范。

3. 每县(市、区)随机抽查10份不失访接受婚检的青年男女,核对真实性。

 

抽查的婚前医学检查证明出具规范率=100%;

核查档案真实性

 

 

4.婚前医学检查表、婚前医学检查证明填写规范

婚前医学检查表、婚前医学检查证明填写规范数/抽查数×100%,要求达到100%。

1.现场抽取婚检机构的婚前医学检查表及婚检证明进行核查。

2.婚前医学检查表、婚前医学检查证明各抽取10套

 

抽查的婚前医学检查表、婚前医学检查证明填写规范=100%

 

 

考核组成员:                                                                       


2017年度妇幼卫生项目绩效考核指标体系

(增补叶酸预防神经管缺陷项目)

考核单位                                                                        考核日期:                              

一级指标

二级指标

任务目标及要求

检查资料及方法

考核标准

问题

备注

增补叶酸预防神经管缺陷项目

叶酸服用率

核查各县(市、区)指导农村妇女免费服用叶酸的情况.

其中叶酸服用率=叶酸服用人数/叶酸应服用人数×100%,要求达到98%及以上。

1.现场抽取准备怀孕妇女摸底登记册、叶酸发放及随访登记表进行核查。

2.每个县(市、区)抽查2个乡,每个乡抽查1个村的资料进行现场核实,了解其指导叶酸服用情况。

3.每个村抽查10份不失访服用叶酸的孕产妇,核实其叶酸领取、发放的数量及服用情况,不真实的按要求扣分。

 

叶酸服用率≥98%;

核查档案真实性

 

 

叶酸服用

依从率

核查叶酸服用妇女中叶酸服用依从情况。

叶酸服用依从人数指新增孕中期孕妇中,怀孕前服用小剂量叶酸,从开始服用至怀孕头三个月连续的天数中服用天数占80%及以上的人数。服用依从率:调查抽查季度中孕中期孕妇中,从开始服用至怀孕头三个月的天数中服用天数≥144天(4.8个月)的孕产妇/被调查抽查季度中服用叶酸妇女的总数×100%,要求达到80%及以上。

1.现场抽取准备怀孕妇女摸底登记册、叶酸发放及随访登记表进行核查。

2.每个县(市、区)抽查2个乡,每个乡抽查1个村的资料进行核实。

3.每县(市、区)抽查10份不失访服用叶酸的孕产妇,核对叶酸服用时间及天数、是否规律按时服用等,不真实的按要求扣分。

 

服用依存率≥80%;

核查档案真实性

 

 

叶酸出入库,发放、随访登记规范率

核查各县、乡、村叶酸出入库登记情况,叶酸发放、随访登记情况等。其中叶酸出入库登记规范率=抽查的县、乡、村出入库登记规范数量/抽查的县、乡、村数×100%,要求达到100%。登记规范指含出入库时间、数量、领取(接收)人签名、每月定期清点情况,同时县、乡、村各级的出入库数量一致。

发放随访登记规范率=抽查的村级发放、随访登记本中项目内容、填写的规范数/抽查的项目数×100%,要求达到100%。

1.现场抽取村级叶酸出入库登记本和发放及随访登记本进行核查。

2.每县(市、区)随机抽查一个乡,每个乡随机抽查1个村。

 

抽查的叶酸出入库登记规范率=100%

抽查的叶酸发放、随访登记规范率=100%

 

 

考核组成员:                                                                           


2017年度妇幼卫生项目绩效考核指标体系

(农村孕产妇住院分娩补助项目)

考核单位                                                                     考核日期:                              

一级指标

二级指标

任务目标及要求

检查资料及方法

考核标准

问题

备注

农村孕产妇住院分娩补助项目

1. 农村孕产妇住院分娩补助符合率

核查享受住院分娩补助的孕产妇是否符合要求(宁夏户籍的农村孕产妇)

1.现场抽取农村孕产妇住院分娩月统计登记册进行核查。

2.每县(市、区)抽取定点医疗保健机构1所及负责县域外补助的项目办,分别抽查1个月的资料进行核实。

3.核查补助对象留取资料,是否符合标准,进行规范补助(不符合计划生育政策或未参加医保的农村孕产妇只补助400元)

4.每县(市、区)抽查10份不失访农村户籍产妇,核对补助真实性,不真实的按要求扣分。

 

抽查的农村孕产妇住院分娩补助符合率=100%

核查档案真实性

 

 

2.农村孕产妇住院分娩补助提供资料符合率

核查享受补助的孕产妇是否符合要求(农村户籍、是否参加医疗保险,是否出具四联单)

1. 每县(市、区)抽取定点医疗保健机构1所及负责县域外补助的项目办,分别抽查1个月的资料进行核实。

2.根据定点机构和非定点机构、县域外补助报销机构的不同,需分别提供住院分娩发票(加盖补助专用章)、户口本复印件、医疗保险缴费收据等。

 

抽查的农村孕产妇住院分娩提供资料规范率=100%

 

 

 

3.住院分娩月报表、四联单填写规范率

核查住院分娩月报表、四联单填写的规范情况,其中农村孕产妇住院分娩月统计登记、四联单填写规范数/抽查数×100%,要求达到100%。

1. 每县(市、区)抽取定点医疗保健机构1所及负责县域外补助的项目办,分别抽查10份四联单,与农村孕产妇住院分娩月统计登记本进行核对,了解其规范填写情况。

2.要求按照统一的表样填写,不得有空、漏项、错项,加盖公章等。

 

抽查的农村孕产妇住院分娩月统计登记、四联单规范率=100%

 

 

 

考核组成员:                                                                          


2017年度妇幼卫生项目绩效考核指标体系

(预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目)(县级管理机构)

 

考核单位                                                                     考核日期:                             

编号

内容

工作要求

考核标准

存在问题

1

组织

管理

1、及时制定、下发项目管理方案(查看文件);                             

2、明确辖区孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝咨询、检测及确诊的机构及流程;    

3、制定项目资金补助方案(包括咨询检测费用的发放、阳性随访补助的发放等),2016年相关工作补助经费下发至辖区各项目执行机构(查看文件);              

4、制定艾滋病、梅毒阳性孕产妇及所生儿童随访管理、转诊工作流程,操作性强,运行流畅。

制定下发项目管理方案不得分;

符合工作要求

 

2

培训

1.县级每年至少组织1次培训,培训人员包括辖区开展项目的业务及管理人员(要求每机构产科、检验科人员至少1人参加);                                  

2.培训档案齐全,包括通知、签到册、日程安排、课件或教案。

培训,培训人员覆盖面;培训档案。

 

3

督导

1.县级每年至少组织1次督导,督导机构涵盖项目实施机构的100%;          

2.有专门的督导表或督导细则,内容较全,包括物品管理、信息管理、咨询检测情况、随访等;                                                        

3.督导结束后有通报及整改意见。

查看文件及相关资料,发现存在问题

 

4

预防职业暴露

1.制定县级职业暴露防护及应急处理预案,明确各部门职责;                

2.购置隔离防护设备,同时向各执行机构配备(查看记录)。

查看文件,制定相关文件;

配置防护设备。

 

5

咨询检测服务

1.为各项目执行机构统一刻制免费检测专用章,要求在指定位置盖章;        

2.辖区开展孕产期保健服务的机构均能够开展免费咨询检测(具备条件   所,开展机构所,未开展机构名称及原因:                   )。

发现存在问题

 

6

物品

药品

管理

1.专人负责,负责人姓名:           电话:       ;                    

2.建立物品及药品管理出入库登记本,登记项目清晰、内容全(包括出入库时间、物品名称、有效期、数量等,物品按照不同类别分别登记;                        

3.艾滋病药品县级种类齐全、数量充足(包括成人剂型、婴儿剂型),均在有效期范围内。成人剂型包括:齐多夫定、拉米夫定、克力芝、奈韦拉平。婴儿剂型有齐多夫定糖浆、拉米夫定糖浆(有其中之一即可)要求查看实物及登记;                      

4.梅毒治疗药品充足,在有效期范围内,同时配发给辖区接产量大的助产机构;未配发药品的机构在需要时有药品配送流程,且可获得。要求查看实物及登记;        

5.试剂及耗材分配有计划、有分配原则(可按照使用情况分配),没有随意分配的情形;

6.物(药)品库存数量与实物一致(随机抽药品1种、试剂1种进行抽查);  

7.药品试剂按照要求保存,专柜或专室存放,加锁保存,存放温度符合要求(如免疫球蛋白需冷藏,梅毒甲苯胺红试剂需冷藏,其他常温保存)。                    

发现存在问题

 

7

提供

安全

助产

1.明确辖区县级及以上的医疗保健机构为艾滋病、梅毒、乙肝定点服务机构;

2.对确诊的艾滋病阳性患者,县级拟定开展孕产期保健、住院分娩流程,明确服务机构; 3.明确首诊负责制,不推诿病人;                                     

4.要求提供助产的服务机构实行保密措施,相关信息不外漏;               

5.为辖区分娩量大的助产机构分配艾滋病成人剂型抗病毒药物,未配送的及婴儿剂型的抗病毒药,制定取药流程及制度,并发给各助产机构;                        

6.为辖区助产机构配送梅毒治疗及预防性药品,对未配发的机构制定取药流程及制度,并发给各助产机构,取药流程通畅;                                        

7.为辖区助产机构配送免疫球蛋白,对未配发的机构制定取药流程及制度,并发给各助产机构,取药流程通畅。

发现存在问题

 

   8

信息管理

1.有专人负责:             电话:                ;                                 

2.报表留底,分月收集、装订,报表数量齐全                           

3.信息管上报信息准确,核查留底报表,原始上报数与上报县级数据一致(抽查2017年4月份)。                                                            

专人负责;发现存在问题

 

 9

孕产妇及婴儿随访

1.明确随访机构,职责明确;随访机构专人负责,负责人:   电话:     ;  

2.了解辖区艾滋病阳性孕产妇及所生儿童情况及随访日期,定期随访(2017年艾滋病阳性孕产妇   例,所生儿童   例,定期随访   例);                        

3.艾滋病个案信息按照要求及时收集;                               

4.了解辖区梅毒阳性孕产妇及所生儿童情况,定期随访(5分)(2017年     梅毒阳性孕产妇   例,所生儿童    例,定期随访    例);                               

5.梅毒个案信息按照要求及时收集;                                      

6.了解辖区乙肝阳性孕产妇及所生儿童情况,免费注射乙肝免疫球蛋白(2017年     月乙肝阳性产妇   例,所生儿童    例,免疫球蛋白注射    例)。

发现存在问题

 

 

考核组成员:                                                                          


2017年度妇幼卫生项目绩效考核指标体系

(预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目)(实施机构)

考核单位                                                                     考核日期:                             

编号

内容

工作要求

打分标准

存在问题

1

组织管理

1.按照要求制定院内项目实施方案;

2.明确各科室职责,分工明确(包括管理科室、检验科、产科、婚检等);

3.制定院内孕产妇咨询、检测、确诊流程,操作性强,运行流畅;指定专人负责项目管理(建议职能科室负责);

制定下发项目实施方案;

符合工作要求

 

2

物品接收及使用

1.专人负责县级配送的相关物品,有出入库登记(配送至各科室);

2.出入库登记信息详实(包括种类、数量、有效期、出入库时间、接收发放人员等);

3.药品试剂按照要求保存,专柜或专室存放,加锁保存,存放温度符合要求(如免疫球蛋白、梅毒甲苯胺红试剂需冷藏,其他常温保存)。

发现存在问题

 

3

信息管理

2.有专人负责:              电话:              ;

2.报表留底,分月收集、装订,报表数量齐全

3.信息管上报信息准确,核查留底报表,原始上报数与上报县级数据一致(抽查2017年  月份)。

专人负责;发现存在问题

 

4

预防职业暴露

1.制定院内职业暴露防护及应急处理预案,明确各部门职责;

2.接收县级配送的隔离防护设备,同时向各执行科室配备,有出入库及使用记录(查看记录),及时使用。

1.查看文件,制定相关文件; 2.配置防护设备。

 

5

产科门诊

1.设立产科门诊登记(要求具备基本信息,如初次产前保健、户籍情况、检测结果等);

2.专人负责,登记及时,数据准确(抽查1个月,登记数与上报数核实);

3.有免费检测专用章并使用,印模清晰;

4.医师了解免费检测要求(初次产前保健的免费检测1次,不能重复免费,通过询问了解);

5.医师了解艾滋病、梅毒及乙肝确诊的流程(询问了解);

6.医师了解艾滋病、梅毒阳性孕妇确诊后的处理方法(包括如何治疗、治疗药物如何获取、上报报表等);

7.科室有艾滋病、梅毒阳性孕妇治疗登记本,阳性登记清楚,及时上报;

8.医师处有准备的空白艾滋病、梅毒阳性个案卡,上报个案卡有留底。

发现存在问题

 

6

产科病房

1.设立产科分娩登记(要求具备基本信息,如户籍情况、孕期是否监测、检测结果等);                                                                         2.专人负责,登记及时,数据准确(抽查1个月,登记数与上报数核实);

3.信息登记人员了解孕期是否检测的概念(及是否免费检测);

4.孕产妇是否均能够获得咨询检测(查看登记,如不能,原因:        );

5.医师了解艾滋病、梅毒及乙肝确诊的流程(询问了解)(3分);

6.医师了解艾滋病、梅毒阳性孕妇确诊后的处理方法(包括如何治疗、治疗药物如何获取、上报报表等);

7.科室有艾滋病、梅毒阳性孕妇治疗登记本,阳性登记清楚,及时上报;

8.科室有免疫球蛋白注射登记;医师处有准备的空白艾滋病、梅毒阳性个案卡,上报个案卡有留底。

发现存在问题

 

7

检验科

1.设立检验科免费检测登记(要求具备基本信息,如时间、科室、检测结果等);

2.专人负责;

3.登记及时,数据定期与产科门诊核对,数据准确(抽查1个月,登记数与上报数核实);

4.检测免费,无收费现象;

5.艾滋病、梅毒、乙肝检测采用自治区统一配送试剂,(未使用原因:                         ,使用试剂名称:                   ,实验方法:                 ); 6.严格按照实施方案检测流程进行操作;

7.结果报告及时:要求24小时之内出具报告单;

8.阳性病例专项管理及时报告,有登记。

发现存在问题

 

8

药房

1.药品按照要求保存,专柜或专室存放,存放温度符合要求(如免疫球蛋白需冷藏,其他常温保存);

2.药品使用有处方;

3.药品定期清点,数量能够保证科室使用需求。

发现存在问题

 

9

漏报情况

查询分娩登记本、传染病报告卡,无艾滋病、梅毒孕产妇漏报

发现存在问题

 

考核组成员:                                                                          


2017年度妇幼卫生项目绩效考核指标体系

(农村妇女宫颈癌检查项目)

考核单位                                                                     考核日期:                             

一级指标

二级指标

任务目标及要求

检查资料及方法

考核标准

问题

备注

农村妇女宫颈癌检查项目

1.农村妇女宫颈癌检查项目妇科检查符合率

年度内已结案的农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表中,规范进行妇科检查的情况。抽查的妇科检查符合率=抽查宫颈癌检查项目个案登记表中规范检查的份数/抽查的个案数×100%,要求达到100%。

个案中必须包括妇科检查情况、生殖道感染湿片检查及生殖道良性肿瘤检查情况。

1.每县(市、区)随机抽查30份2016年农村妇女宫颈癌检查项目个案登记,根据个案记录,了解妇科检查规范情况。

2.本年度不失访的开展妇女检查的个案,抽取10份核对真实性,不真实的按要求扣分。

 

抽查的妇科检查规范率=100%;

核查档案真实性

 

 

 

2.农村妇女宫颈癌检查项目宫颈脱落细胞检查符合率

年度内已结案的农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表中,规范进行宫颈脱落细胞检查的情况(其中要求采用TBS分类标准)。抽查的宫颈脱落细胞检查符合率=抽查宫颈癌检查项目个案登记表中规范检查的份数/抽查的个案数×100%,要求达到100%。

个案中必须采用TBS分类标准进行阅片(不是此方法本项目不得分)、出具结果,检验科有原始登记,登记与个案结果符合。

1.每县(市、区)随机抽查30份2016年农村妇女宫颈癌检查项目个案登记和检验科的宫颈脱落细胞检查结果登记,了解宫颈脱落细胞检查规范情况。

2.本年度不失访的开展宫颈脱落细胞检查的个案,抽取10份核对真实性,不真实的按要求扣分。

 

抽查的宫颈脱落细胞检查规范率=100%;

核查档案真实性;

采用TBS分类标准阅片的

 

 

3.农村妇女宫颈癌检查项目阴道镜检查符合率

年度内已结案的农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表中,规范进行阴道镜检查的情况。抽查的阴道镜检查符合率=抽查宫颈癌检查项目个案登记表中规范检查的份数/抽查的个案数×100%,要求达到100%。个案中必须有阴道镜检查报告单(无则不规范),阴道镜室有原始登记,登记与报告单、个案结果符合,同时阴道镜检查有检查指针(按照细胞学异常的检查,无指针检查的为不规范)。

1.每县(市、区)随机抽查30份开展阴道镜检查的2016年农村妇女宫颈癌检查项目个案登记和阴道镜室的阴道镜检查结果登记,了解阴道镜检查规范情况。

2.本年度不失访的开展阴道镜胞检查的个案,抽取10份核对真实性,不真实的按要求扣分。

 

抽查的阴道镜检查规范率=100%;

核查档案真实性

 

 

 

一级指标

二级指标

任务目标及要求

检查资料及方法

考核标准

问题

备注

农村妇女宫颈癌检查项目

4.农村妇女宫颈癌检查项目组织病理检查符合率

年度内已结案的农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表中,规范进行宫颈组织病理检查的情况。抽查的组织病理检查符合率=抽查宫颈癌检查项目个案登记表中规范检查的份数/抽查的个案数×100%,要求达到100%。

个案中必须有组织病理检查报告单(无则不规范),阴道镜室有原始登记,登记情况与报告单、个案结果符合,同时组织病理检查有检查指针(按照阴道镜异常的检查,无指针检查或不在病变范围取材、取材范围小等为不规范)。

1.每县(市、区)随机抽查30份进行组织病理检查的2016年农村妇女宫颈癌检查项目个案登记和阴道镜室的阴道镜检查结果登记,了解组织病理检查规范情况。

2.组织病理检查不够30份的,率指标不得分

3.本年度不失访的开展组织病理检查的个案,抽取10份核对真实性,不真实的按要求扣分。

 

抽查的组织病理检查规范率=100%;

核查档案真实性

 

 

 

 

5.农村妇女宫颈癌检查个案表、随访登记规范率

核查年度内已结案的农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表及随访记录中,相关内容填写的规范情况。

其中农村妇女宫颈癌检查项目个案表填写规范率=抽查的规范个案卡数/抽查的个案卡数×100%,要求达到100%,其中规范指所有内容填写完整、有检查结果、无错漏项。

随访登记规范率=抽查的规范个案卡数/抽查的个案卡数×100%,要求达到100%,其中规范指所有内容填写完整、有随访结果、应随访人员均在登记内。

每县(市、区)分别抽查个案登记表、随访记录各10份,核对规范情况。

 

个案填写完整率=100%;

随访表填写规范率=100%

 

 

 

6.农村妇女阴道镜检查及组织病理检查转诊率

核查各县(市、区)阴道镜检查及组织病理检查转诊的情况。抽查的阴道镜检查及组织病理检查转诊率要求达到90%及以上。

每县(市、区)分别抽查宫颈脱落细胞、阴道镜检查阳性的个案登记表各10份,核对转诊情况。

 

1.宫颈阴道镜检查转诊率:阴道镜检查人数/抽查的10份宫颈脱落细胞阳性病例≥90%;

2.组织病理检查转诊率: 组织病理检查人数/抽查的10份阴道镜检查阳性病例≥90%

 

 

考核组成员:                                                       


2017年度妇幼卫生项目绩效考核指标体系

(农村妇女乳腺癌检查项目)

考核单位                                                                     考核日期:                                          

一级

指标

二级指标

任务目标及要求

检查资料及方法

考核标准

问题

备注

农村妇女乳腺癌检查项目

1.乳腺临床检查及超声检查符合率

年度内已结案的农村妇女乳腺癌检查项目个案登记表中,规范进行乳腺临床检查及超声检查的情况。抽查的临床及超声检查符合率=抽查乳腺癌检查项目个案登记表规范检查的份数/抽查的个案数。其中规范的乳腺超声检查,要求按照BI-RADS分级出具检查结果,其中0级、3级及以上要求有超声报告,未按照分级出结果或无报告则为不规范。

1.每县(市、区)随机抽查30份2017年农村妇女乳腺癌检查项目个案登记表,根据个案记录,了解乳腺临床检查、超声检查规范情况。

2.本年度不失访的开展妇女检查的个案,抽取10份核对真实性,不真实的按要求扣分。

 

抽查的农村妇女乳腺癌检查项目检查符合率=100%;

核查档案真实性

 

 

 

2.乳腺钼靶检查符合率

年度内已结案的农村妇女乳腺癌检查项目个案登记表中,规范进行乳腺钼靶检查的情况。抽查的乳腺钼靶检查符合率=抽查乳腺癌检查项目个案登记表中规范检查的份数/抽查的个案数。个案中必须有乳腺超声检查报告单和乳腺钼钯检查报告单,报告单与个案结果符合,同时乳腺钼靶检查有检查指针(乳腺彩超检查BI-RADS分级0级以及3级者)。无报告单或无指征者,判定为不规范。

1.每县(市、区)随机抽查30份2017年做过乳腺钼钯检查的农村妇女乳腺癌检查项目个案登记,了解乳腺钼钯检查规范情况。

2.本年度不失访的开展妇女检查的个案,抽取10份核对真实性,不真实的按要求扣分。

 

抽查的农村妇女乳腺癌检查项目钼靶检查符合率=100%;

核查档案真实性

 

 

 

3.农村妇女乳腺癌检查个案表、随访登记规范率

核查年度内已结案的农村妇女乳腺癌检查项目个案登记表及随访记录中,相关内容填写的规范情况。其中农村妇女乳腺癌检查项目个案表填写规范率=抽查的规范个案卡数/抽查的个案卡数×100%,要求达到100%,其中规范指所有内容填写完整、有检查结果、无错漏项。随访登记规范率=抽查的规范个案卡数/抽查的个案卡数×100%,要求达到100%,其中规范指所有内容填写完整、有随访结果、应随访人员均在登记内。

每县(市、区)分别抽查个案登记表、随访记录各10份,核对规范情况。

 

个案填写完整率=100%;

随访表填写规范率=100%。

 

 

4.乳腺钼靶、组织病理检查转诊率

核查各县(市、区)乳腺超声检查转诊做乳腺钼靶及组织病理检查转诊的情况。抽查的乳腺钼靶及组织病理检查转诊率要求达到90%及以上。

每县(市、区)分别抽查乳腺超声结果为0及或3级的个案登记表、乳腺超声或乳腺钼靶4级及以上个案登记本各10份,核对转诊情况。

 

1.乳腺钼靶转诊率:乳腺钼靶检查人数/抽查的10份乳腺超声0及或3级病例≥90%;

2.乳腺组织病理转诊率:乳腺组织病理检查人数/抽查的10份乳腺超声或乳腺钼靶4级及以上病例≥90%

 

 

 

考核组成员:                                                                          


2017年度妇幼卫生项目绩效考核指标体系

(新生儿疾病筛查项目)

 

考核单位                                                                     考核日期:                             

一级指标

二级指标

任务目标及要求

检查资料及方法

考核标准

问题

备注

新生儿疾病筛查项目

遗传代谢病筛查率

新生儿遗传代谢病筛查人数/活产数×100%

1.现场抽取助产机构遗传代谢病筛查登记表和出生分娩登记本进行核查。

2.每个助产机构抽查1个月的资料进行核实。

3.每县(市、区)抽查10份不失访新生儿遗传代谢病筛查个案,核对真实性,不真实的按要求扣分。

 

遗传代谢病筛查率≥95%;

核查档案真实性

 

 

 

听力筛查率

新生儿听力筛查人数/活产数×100%

1.现场抽取听力筛查机构新生儿听力筛查登记表和出生分娩登记本进行核查。

2.每个助产机构抽查1个月的资料进行核实。

3.每县(市、区)抽查10份不失访新生儿听力筛查个案,核对真实性,不真实的按要求扣分。

 

听力筛查率≥90%;

核查档案真实性

 

 

 

知情同意书规范率

新生儿遗传代谢病或听力筛查知情同意书规范数/抽查数×100%

1.现场抽取助产机构/听力筛查机构新生儿遗传代谢病和听力筛查知情同意书,进行核查。

2.每县(市、区)随机抽查30份进行核查,新生儿遗传代谢病和听力筛查知情同意书各15份。

 

抽查的知情同意书规范率=100%

 

 

 

 

考核组成员:                                                                          


2017年度妇幼卫生项目绩效考核指标体系

(贫困地区儿童营养改善项目)

 

考核单位                                                                     考核日期:                              

一级指标

二级指标

任务目标及要求

检查资料及方法

考核标准

问题

备注

贫困地区儿童营养改善项目

营养包发放率

 

实际领取营养包的6-24月龄儿童数占应发放营养包的6-24月龄儿童数的比例

 

1.现场抽取村卫生室0-6岁儿童花名册或儿童摸底登记册、营养包发放随访卡进行核查。

2.每县(市、区)抽查10份不失访营养包发放随访卡,核对真实性,不真实的按要求扣分。

 

抽查的营养包发放率≥80%;

核查档案真实性

 

 

 

 

营养包有效服用率

 

调查前一星期儿童食用营养包≥4 袋的儿童数/被调查领取营养包儿童总数×100%

 

 

1.现场抽取村卫生室0-6岁儿童花名册或儿童摸底登记册、营养包发放随访卡。

2.每县(市、区)抽查10份不失访营养包发放随访卡,核对真实性,不真实的按要求扣分。

 

抽查的有效服用率≥70%;

核查档案真实性

 

 

 

营养包发放随访卡规范率

年度内已建立的营养包发放随访卡个案中,按照要求,填写规范的份数;

抽查的营养包发放随访卡规范率=抽查营养包发放随访卡中填写规范的份数/抽查数

1.现场抽取村卫生室2016年营养包发放随访卡,考核营养包发放随访卡填写是否规范.

2.每县(市、区)随机抽查30份进行核查。

抽查的营养包发放随访卡规范率=100%

 

 

考核组成员:                                                                          


2017年度妇幼卫生项目绩效考核指标体系

(实施效果评估)

项目名称:                                      

考核单位:                                                                   考核日期:                               

一级指标

二级指标

任务目标及要求

检查资料及方法

考核标准

问题

备注

项目效果

居民知晓率

1.了解服务对象对项目有关服务的知晓程度,以及对有关健康知识的知晓程度。

2.知晓率=知晓率调查得分/知晓率调查应得总分×100%

3.知晓率要求达到80%

每县(区)通过电话抽样调查或入户调查等形式,随机访谈10位服务对象。

抽查的知晓率≥80%

 

 

综合满意度

1.了解服务对象对所提供服务的服务态度、方便性、及时性、服务质量等的综合满意程度。

2.满意度=满意度调查得分/满意度调查应得总分×100%

3.满意度要求达到80%

每县(区)通过电话抽样调查或入户调查等形式,随机访谈10位服务对象。

抽查的满意度≥80%

 

 

 

考核组成员:                                                                          


出生医学证明管理督导检查表

(卫生计生行政部门和管理机构使用)

 

编号

内容

工作要求

考核标准

存在问题

1

管理文件及

制度

1.及时传达国办《意见》,转发国家、自治区、市级相关文件;

2.结合实际制定本地区管理办法或相关规定,管理要求清楚;

3.业务管理人员对管理要求基本了解。

1.国办《意见》传达执行;2013-2015年国家、自治区下发的出生医学证明相关文件转发;

2.业务管理人员对换发、补发、机构外签发要求清楚。

 

2

总体管理要求

1.遵守属地化管理原则;

2.与委托管理机构签订委托书;

3.落实管理机构、签发机构及其工作人员备案要求;

4.每年组织培训、督导。

符合工作要求

 

3

空白证件存储管理要求

1.要求和落实专人管理;

2.存储做到两锁(门锁、柜锁),三铁(铁门、铁栏窗、保险柜);

两锁三铁(铁门、铁栏窗)中

 

4

空白证件发放管理要求

1.要求和落实专人管理;

2.出入库登记准确无误;

3.领取人身份材料审核;

4.按顺序发放,不跳号。

发现操作问题

 

5

印章管理要求

1.要求证章分开专人管理;

2.明确规定县(区)级卫生计生行政部门要严格按照国家规定的印章规格及式样组织签发机构刻制印章,将印模式样留存并抄送同级公安机关户政部门备案。

1.发现存在问题;

2.规范刻制,印模式样留存。

 

6

档案管理

1.各年份档案摆放整齐;

2.归档思路清晰,按日期或证件编号归档,归档资料完整;

3.入档案盒;

4.档案盒内目录清楚;

5.有安全的档案存储条件,永久保存,严防遗失,毁损(库房通风良好、防火、防潮、防盗)。

第1、2项查看近5年工作情况,发现存在问题;

第3、4项查看近2年工作情况,发现存在问题。

 

 

7

补发管理

1.补发审核材料齐全、流程规范(补发申请表、补发登记本、父母有效身份证件材料、相关证明材料等);

2.无1996年1月1日前出生的新生儿发证的情况。

1.查阅近两年资料;

2.不容许给1996年1月1日前出生的新生儿发证。

 

8

机构外出生的签发管理

1.明确规定签发材料要齐全(新生儿父母及领证人的有效身份证件、亲子关系声明和具有资质的鉴定机构出具的亲子鉴定证明原件,如果领证人为新生儿父母外的其他监护人,则需提供证明监护人身份的相关材料;

2.明确按照规定,由拟落户地县(区)级卫生计生行政部门的委托机构签发。

查看《意见》出台后的签发管理要求。

 

9

废证管理

1.废证率低于1%;

2.废证登记;

3.无遗失。

 

 

注:废证率是指2016自然年度的废证率。

1.废证率不超过1%;

2.废证有登记;

3.无遗失,遗失处理符合规范:

遗失5份以上向公安机关报案;

遗失情况逐级上报;

做作废处理。

 

 

10

真伪鉴定

1.鉴定资料留存完整,流程规范;

2.发现伪假证件后逐级报送。

主要涉及县(区)级,鉴定不了的才送至上一级。

发现存在问题

 

11

信息管理

1.辖区管理及签发机构的《出生医学证明》信息系统运行完好,产妇分娩信息及时录入;

2.能掌握本地区出生人口数和当年出生当年签发数;

3.有信息系统管理规范及对签发个案信息的保密制度;

4.及时规范上报月报、季度报表和年报;

5.本地区当年出生当年领证率达90%。

注:年份指2016年自然年度。

符合工作要求

 

 


出生医学证明管理督导检查表

(签发机构使用)

 

编号

内容

工作要求

考核标准

存在问题

1

管理文件及

制度

1.出生医学证明相关管理文件归档;

2.结合实际制定本机构管理制度、签发流程;

3.管理和签发人员签署终身责任承诺书。

1.各级下发的重要文件归档

2.有管理制度、签发流程;

3.有管理和签发人员终身责任承诺书。

 

2

宣传告知

1.张贴宣传画或发放宣传图册;

2.在产科或者出生医学证明办理处等明显地方公示办理流程;

3.告知办理所需资料;                        

4.告知出生医学证明重要性及注意事项。

符合工作要求

 

3

空白证管理

1.专人管理;

2.配备两锁(门锁、柜锁)、三铁(铁门、铁栏窗、保险柜);

3.空白证件中间无断号、无缺号。

符合工作要求,做到两锁、三铁

 

4

印章管理

1.证章分开专人管理;

2.未在空白证上盖章。

符合工作要求

 

5

首次签发管理

1.按顺序签发,不跳号;

2.除国家要求的申领材料外,不设签发的前置条件;

3.使用首次签发登记表,填写齐全;

4.机构内出生的签发,非母亲领证的有授权委托书;

5.为1996年1月1日(边远地区3月1日)后出生的新生儿签发。

 

第1、2项无跳号或前置条件;

第3、4项符合要求;

第5项不得为1996年1月1日(边远地区3月1日)前出生的新生儿签发。

另: 2017年的签发资料无手写签发情况。

注:查阅范围为2015年以来的资料。

 

6

换发管理

1.不得违规换发;

2.换发登记表和换发申请表填写完整;

3.换发后的原证和废证的概念清楚。

 

第1项未发现违规换发;

第3项换发后原证不得做废证处理。

注:查阅范围为2015年以来的资料。

 

7

废证管理

1.废证率不超过1%;

2.废证登记本,认真登记废证编号、作废原因、登记日期等相关信息;

3.在废证三联上分别标识作废;

4.第二年年底前报至上级卫生计生部门或委托管理机构;

5.无遗失。

注:废证率是指2016自然年度的。

 

1.废证率不超过1%;

2.有废证登记本,内容健全;

3.废证三联上全部标识作废;

4.符合上报要求;

5.不得遗失,遗失处理符合规范:

遗失5份以上向公安机关报案;

遗失情况逐级上报;

不得做作废处理。

 

 

 

8

档案管理

1.各年份档案摆放整齐;

2.归档思路清晰,按日期或证件编号归档,归档资料完整;

3.入档案盒;

4.档案盒内目录清楚;

5.有安全的档案存储条件,永久保存,严防遗失,毁损(库房通风良好、防火、防潮、防盗)。

 

第1、2项查看近5年的,发现存在问题;

第3、4项抽查近2年的,发现存在问题。

 

另:近5年资料要永久保存的

 

 

9

信息管理

1.《出生医学证明》信息管理系统运行完好,产妇分娩信息及时录入;

2.掌握本机构出生人口数和当年出生当年签发数等数据;

3.有信息安全和保密制度;

4.及时、规范上报月报、季度报表及年报;

5.当年出生当年领证率达90%。

注:年份指2016年自然年度。

符合工作要求

 

 


孕产妇管理督导表

                        医院(妇幼保健所)                                                                       督导时间                      

督导项目

督 导  内   容

督导方法及要求

考核记录

备注

孕前管理

开展孕前保健门诊

查阅资料

开展       未开展

 

孕期管理

使用统一孕产妇管理手册

查阅资料

统一     不统一

建卡数与购买卡数是否相符

查阅资料和购买凭据

相符    不相符

孕产妇手册填写完整、规范

现场抽查孕妇管理手册

完整    不完整

助产机构管理

是否持证上岗

现场查看在岗人员相关证件

有     无    几人

 

建立孕产妇和婴儿安全管理制度

现场查看

有         无

严格执行剖宫产医学指征

查阅资料

是        否

严格执行产科危急重症抢救常规、规范及抢救制度

查看制度

有         无

母乳喂养的健康教育

现场查看

有         无

分娩登记本规范、内容正确

查看登记本

规范     不规范

分娩后胎盘处置符合相关规定

查看登记本

感染性和非感染性胎盘处置登记

符合     不符合

出生缺陷,儿童死亡,孕产妇死亡按要求上报

查阅资料

有       无

建立新生儿身份识别、交接制度和流程

现场查看

有       无

死胎、死婴、出生缺陷儿处置符合相关规定

查阅资料

符合      不符合

督导人                                                                                                 被督导人                         


2017年出生缺陷医院监测质控表(上半年度)

质控单位:                                    医院

 

月份

围产儿数

死胎死产

7天内死亡

双胎

出生缺陷(≥28周)

出生缺陷(<28周)

上报数

质控数

漏报数

多报数

上报数

质控数

漏报数

多报数

上报数

质控数

漏报数

多报数

上报数

质控数

漏报数

多报数

上报数

质控数

漏报数

多报数

上报数

质控数

漏报数

多报数

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合计

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

备注:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    质控时间:                                                                            质控人员(签字):                       

 

 

 

 


20    年    医院出生缺陷监测质量控制记录

抽查一个月:   月围产儿数整理划记

年龄

城镇

乡村

合计

不明

不明

<20

 

 

 

 

 

 

 

20~

 

 

 

 

 

 

 

25~

 

 

 

 

 

 

 

30~

 

 

 

 

 

 

 

35~

 

 

 

 

 

 

 

合计

 

 

 

 

 

 

 

死胎死产

 

 

 

 

 

 

 

七天内死亡

 

 

 

 

 

 

 

28周及以上出生缺陷

 

 

 

 

 

 

 

小于28周出生缺陷

 

 

 

 

 

 

 

双胎

 

 

 

 

 

 

 

三胎及以上

 

 

 

 

 

 

 

质控结果:

1、城乡质控数与上报数(一致   不一致)2、男女质控数与上报数(一致   不一致)3、年龄段质控数与上报数(一致   不一致)

质控时间:                                                                            质控人员(签字):                       

银川市出生缺陷医院监测质量调查表

抽查时间

被抽查地  区

被抽查年  月

围产儿数漏报

围产儿死亡漏报

双胎(或以上)漏报

出生缺陷漏报(≥28周)

出生缺陷漏报(<28周)

表卡质量情况

上报数

漏报数

漏报率(%)

上报数

漏报数

漏报率(%)

上报数

漏报数

漏报率(%)

上报数

漏报数

漏报率(%)

上报数

漏报数

漏报率(%)

项目数

错项数

缺项数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

              

质控时间:                                                                            质控人员(签字):                       

 

 

 

 

 

 

                                 

宁夏危重孕产妇医院监测质量现场调查表

宁夏                        县(区)                            医院

抽查时间

住院孕产妇

漏报情况

妊娠合并症或并发症漏报情况(选项11填“1”)

住院孕产妇死亡漏报情况(选项12填“2”)

危重孕产妇漏报情况

(选项32任何一项为“1”)

错误情况

完整性

报数

漏报率%

报数

报数

漏报率%

报数

报数

漏报率

%

报数

报数

漏报率

%

错误项目数

错误率%

完整片数

完整率

%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1)住院孕产妇死亡数漏报率=[漏报死亡孕产妇数/(上报死亡孕产妇数+漏报死亡孕产妇数)]×100%;

2)住院孕产妇数漏报率=[漏报住院孕产妇数/(上报住院孕产妇数+漏报住院孕产妇数)]×100%;

3)合并症/并发症孕产妇漏报率=[漏报合并症货并发症孕产妇数/(上报合并症或并发症孕产妇数+漏报合并症或并发症孕产妇数)]×100%;4)危重孕产妇漏报率=[漏报危重孕产妇数/(上报危重孕产妇数+漏报危重孕产妇数)]×100%;

5)表卡填写错误率=(抽查表卡的错误项目数/抽查表卡数×每张表卡项目数)×100%;

6)表卡填写完整率=(抽查完整表卡数/抽查表卡总数)×100%。

质控时间:                                       质控人员(签字)